高端医疗详解

有一份高端医疗险,就意味着:1.选择医院的自由;2.选择药品的自由;3.直付功能。

医院

医院的分类?哪些医院是好医院?简单梳理下吧:1.我国医院是怎么划分的?第一个维度:公立医院/私立医院公立医院:是指政府举办的、纳入财政预算管理的医院。私立医院:又叫民营医院,是指非政府公办的,具有私人性质的医院。私立医院在保险里按费用、服务等级,又分为昂贵医院和非昂贵医院。第二个维度:一级/二级/三级按照《医院分级管理标准》,医院经过评审,确定为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其中三级医院增设特等级别。一级医院,是初级卫生保健机构。二级医院,是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院。三级医院,是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院。第三个维度:医保定点医院/非定点医院定点医院指的是社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单,参保人根据所公布的名单,选定自己就医的医院。社保部门在审核合格之后,发给参保人员医保卡,凭医保卡到指定的医院就医,可以按照医保相关规定报销医疗费用,否则不能报销医疗费用。以北京为例,医保定点医院每人可以选择5个,其中包括1个必选的社区医院。非定点的医院就医,不能用医保卡报销。所以,在保险里,通常会看到以下描述:二级及二级以上公立医院普通部二级及二级以上医保定点医院这两者是不太一样的,后者是包含一些私立医院的。2.不同科室对应的好医院肿瘤科:中国医学科学院肿瘤医院北京大学肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院中山大学肿瘤防治中心天津医科大学肿瘤医院心外科:北京阜外医院北京安贞医院广东省人民医院复旦大学附属中山医院神经外科:北京天坛医院上海华山医院四川大学华西医院中国人民解放军总医院(301医院)神经内科:北京协和医院上海华山医院北京宣武医院北京天坛医院肾脏病:北京大学第一医院南京军区总医院中山大学附属第一医院中国人民解放军总医院(301医院)血液类:中国医学院血液学研究所北京大学人民医院上海瑞金医院苏州大学第一医院骨科:北京积水潭医院中国人民解放军总医院(301医院)北京大学第三医院上海第六人民医院3.北京常见的私立医院和公立医院国际部私立医院:和睦家新世纪儿童医院美中宜和天坛普华国际部:北京协和医院国际医疗部中日友好医院国际医疗部北京友谊医院国际医疗部广安门医院国际医疗部高端医疗在医院的选择上是不受医院性质、不受社保、不受地域限制的,合法建立的医疗机构都可以就诊。

药品

以前我们觉得百万医疗,只要不去私立医院,公立医院的费用都是可以包括的。可是,因为医药改革,现在看病一个很大的、普遍存在的问题,就是很多药医院开不出来,想要用那就自己去药店买,但很多百万医疗报不了院外药。为什么会有这样的情况呢?大概两个方面:1.国家集中采购药品,价格下来了,但是对于药品的数量也会有相应的要求。所以,导致的结果就是,医生开药优先开集中采购的药品。为了保证完成集中采购药品的任务,对于不在集中采购范围的自费药、进口药、特效药,医院有可能直接就不进,进了也不轻易开。2.国家社保压力大,医生用药、社保报销额度,都会有严格的限制。所以,医生在开药上,同样会优先选择集中采购的药品。药品的集中采购,国家的出发点其实特别好,就是通过招标的形式,降低药品价格,这样老百姓看病就会便宜很多。但是也会出现其他的问题,很多药医院开不了,比如:疗效更好的进口药、自费药、原研药,是不参加【集中采购】的。而且,本身这些药就规定医院不能加价销售,所以要么医院直接就不进这些药,要么进了也尽量不开。医保是全民基础医疗,提供基本的保障。高端医疗是面对有医疗品质需求的人群,也是非常必要。解决方案:1.选择包括院外特效药的医疗险产品(但是这个有局限,因为很多医疗险的院外药都是癌症特效药,它不包括所有的院外药);2.购买高端医疗,私立医院在用药方面是不受限制的。

服务

高端医疗险在承保后,会给客户提供一张直付卡,客户去医院就医结束,签字确认就可离开,不用支付,这样的服务也称为“医疗信用卡”。但是直付卡并不是所有医院都可以直接使用,而是需要保险公司与医院建有结算连接才行。所以,高端医疗险中往往会给客户一个直付网络医院清单,在清单内的医院可以直付,清单外的医院需要事后报销。而建立直付医院网络需要团队、谈判时间和管理成本,并不是所有保险公司都有能力和意愿这么做。所以,高端医疗险,有两个挑选重点:一方面是保障责任,一方面是直付医院网络。换句话说,就是谁承保和谁服务两个方面,这两个方面,可能一致,可能不一致。谁服务是影响体验感和稳定性的重要因素。

高端医疗险运营模式从承保、网络、理赔三个角度看有四种运营模式:

第一种,自建网络型保险公司设计、定价、核保、承保产品,自己搭建直付网络,自己理赔。承保、服务、理赔都是自给自足的。常见的保险公司:如招商信诺、平安健康、复星联合等。第二种,贴牌型国外经营高端医疗险的保险公司,在国内没有保险牌照。这样的外资公司,与国内保险公司合作出单,但产品的设计、核保、网络建立和理赔都是由该外资公司来进行,国内这家保险公司只是名义上的承保方。常见的保险公司:如BUPA—永诚、Aetna—国寿、AWC—京东安联。第三种,网络外包型保险公司运营保险产品,包括产品设计、承保和理赔,但网络运用专门的第三方的网络。常见的保险公司:如安盛天平用的MSH的网络,爱心人寿、天安财险用的中间带的网络。承保、理赔在保司,但服务是外包的。第四种,MSH的MGU型高端医疗险中很出名的一个品牌是MSH,很多人都以为它是一家保险公司,其实不是的。MSH是国内最大的第三方管理服务商(TPA),这种模式不是很常见。基于对MSH的信任,一些保险公司或者再保险公司会把产品的设计、定价和服务都授权给专业的MSH,包括中间的服务网络体系,但理赔金额还是由保险公司或者再保险公司来承担。常见的保险公司:如MSH—大地财险、MSH—永安财险。MGU这种模式和第二种有些类似。从服务供应商来梳理:外资:BUPA、MSH、AXA、medlink等;合资:招商信诺、安盛天平等;中资:平安健康、复星联合等。

其他

公务员是否需要商业医疗险?1.是否一辈子都可以享受公务员的医疗保险待遇?政策在变革,今日不代表未来,享受的医疗保险待遇会不会变?2.是否为全额无限制类报销,还是有部分条件限制的。如果一辈子都能享受无限制类医疗保险待遇,可以不买商业医疗险。孩子是否需要买高端医疗险?孩子就医在国内一直是个难题,挂号难、看病难,排队排到腿脚软。越来越多的家长慢慢意识通过购买高端医疗保险,可以为孩子就医寻求到公立特需儿科和私立儿科诊所/医院的就医资源,不仅解决了就医费用保险直付的问题,更重要的,能够给孩子家长提供一个宽心的就医通道,给孩子一个舒心的诊疗环境。什么是既往症?既往症指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或者应该知道的有关疾病或症状。通常有:1.本主险合同生效前,医生已有明确诊断长期治疗未间断;2.本主险合同生效前,医生已有明确诊断治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;3.本主险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。购买高端医疗险建议?1.高端医疗险一年一交不返还,随着年龄增长每年保费不断提高。只保住院和住院前后若干天门诊费用的,比保住院又保门诊的便宜很多。有免赔额(每年医疗费用几万以内不报销)的,比没免赔额的便宜很多。2.在投保前已经得的病和其衍生病不报销,投保时必须如实披露既往症,否则理赔时会拒赔。3.高端医疗险最好投一个就认准一个,一直买直到它停售或者太贵了承受不起。因为退保后重新核保,可能会因为健康状况退化没办法再买。

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